Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY
„Sukcesywna dostawa oleju opałowego lekkiego na oczyszczalnię ścieków w Raciborzu”  
ZS/D_16/17/B”

Zamawiający: 			Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. 1 Maja 8, 47-400 Racibórz

Dostawca:

Nazwa: ……………..........................................................................……………...............................................................................

Adres:  ……………….....................................................................................................................................................................

NIP:  ……………………………………………………….     REGON: ……………………………………………………………………

Nr telefonu:  ………………………………………….	      E-mail:  …………………………………………...………..

1.	Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz normami, z należytą starannością, za cenę ofertową:
Lp.	Cena netto Producenta paliw
na dzień 18.10.2017r. godz. 1200[zł/litr]	Szacunkowa ilość [litry]	Marża [%/litr]*	Upust [%/litr]*	Cena jednostkowa netto [zł/litr]	Łączna cena netto [zł]	Stawka VAT [%]	Kwota VAT [zł]	Łącznie cena brutto [zł]	
Kol.	a	b	c	d	e=a x c lub   e=a x d	f=b x e	g	h=f x g	i=e+h	
	 	 50000 	 	 	 	 				
*Wpisać wielkość procentową lub 0
(wskazana marża handlowa lub upust jest stały przez cały okres realizacji zamówienia, zawiera wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, w tym koszty dostawy, wyładunku oraz wszystkie inne koszty wynikające z realizacji przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją i umową).
Oferujemy wykonanie zadania za łączną cenę netto ……………………… zł (słownie: …………… …………………………………………………………………………………………………………………). Podatek VAT: ……………………..……. zł. 
Łączna cena brutto …………………………………. zł. (słownie:…………………………………………………………..……….……………….)

2.	Producentem oferowanego oleju opałowego jest……………………………………………………………………………………..
3.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i jej załącznikami i nie wnosimy uwag.
4.	Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
5.	Oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy  potencjałem                technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawimy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia. 
6.	Oświadczamy, że znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 
7.	Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
8.	Na potwierdzenie spełnienia wymagań SIWZ do oferty załączamy (należy zaznaczyć X przy składanym dokumencie):
Uzupełniony w wykropkowanych miejscach i parafowany wzór umowy  – załącznik nr 2 do SIWZ;
Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert – dokument lub poświadczony za zgodność z oryginałem odpis;
Karta charakterystyki oleju opałowego;
Aktualna koncesja na obrót paliwem, wydana przez Urząd Regulacji Energetyki, podpisana za zgodność z oryginałem;
Kopia Polisy OC o wartości minimum 100 000 PLN wraz z potwierdzeniem wpłaty, potwierdzona za zgodność z oryginałem;
Potwierdzenie wpłaty kaucji gwarancyjnej zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 2013r. poz. 1027 (dot. zasady solidarności w zaległości podatkowych);
Potwierdzenie wpłaty wadium lub gwarancja w innej z dopuszczalnych form;
Pełnomocnictwo, jeżeli oferta jest podpisana przez pełnomocnika.

Oświadczenie Dostawcy o przynależności do grupy kapitałowej – załącznik nr 3 do SIWZ. 
Niniejsze oświadczenie należy złożyć do 3 dni roboczych od daty zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji z otwarcia ofert.

9.	Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie oferty jest ………………………………………………………………………
   Nr telefonu ……………………………….……………. E-mail: ………………………………………………..………………………………..

10.	 Oferta została złożona na …….. stronach (wraz z załącznikami), kolejno ponumerowanych                           
 i parafowanych, od nr ……. do nr …..….. .

                                               Pieczęci i podpisy osób upoważnionych                               
                                                    do reprezentowania Dostawcy

Data .............................